北海市城镇职工基本医疗保险市外就诊管理办法

　　为进一步规范就医程序，加强市外就诊管理，根据《北海市人民政府办公室关于印发北海市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）的通知》（北政办〔2013〕3号）精神，制定本办法。

　  一、适用范围

（一）因病情需要转往市外医疗机构治疗的参保人员；

（二）因工作需要在市外工作三个月及以上的参保人员；

（三）在市外居住一年及以上的参保退休人员。

二、市外就诊条件

符合下列条件之一的，经批准可在指定的市外医疗机构就诊：

（一）经我市二级以上定点医疗机构（含二级）检查会诊，仍不能确诊的疑难病症；我市无相应医疗技术及设备治疗需转往市外医疗机构就诊的；

（二）在市外工作三个月及以上的；退休后因随配偶、子女或返回原籍等原因在市外居住一年及以上的。

　　三、办理市外就诊程序

（一）因病转诊

⒈符合本办法第二条第（一）款的参保人员，由我市二级以上定点医疗机构（含二级）主诊科室提出建议、科主任同意，经定点医疗机构医保科审核并报分管院长签署意见后再报本级医疗保险经办机构同意，方可转到市外指定医疗机构就诊。

⒉转诊审核当次有效，再次往市外就诊，重新办理转诊手续（恶性肿瘤、器官移植、白血病治疗转诊手续年内有效）。

⒊因病急需转诊治疗的，可先转市外医疗机构治疗，再补办转诊手续。

⒋市外转诊只能根据病情选择一所医疗机构，如需转第二所医疗机构，须报本级医疗保险经办机构同意后方可再转诊。

（二）异地居住就诊

符合本办法第二条第（二）款的参保人员须在出差或异地居住之前，向本级医疗保险经办机构申请办理异地就诊手续后方可在工作地或居住地指定医疗机构就诊。

　　四、费用管理

（一）因病转诊

⒈经批准转诊的，在指定医疗机构门诊所发生的医疗费用按北海市门诊就诊同等待遇执行。

⒉经批准转诊的，所发生符合职工医保支付范围的住院医疗费用，转往区内指定医疗机构，个人先负担10%，其余部分由统筹基金按有关规定支付；确因病情需要、经批准转往区外指定医疗机构的，个人先负担20%，其余部分由统筹基金按有关规定支付。

（二）异地居住就诊

⒈经批准在异地居住就诊的，在指定医疗机构门诊所发生的医疗费用按北海市门诊就诊同等待遇执行。

⒉经批准在异地居住就诊的，在指定医疗机构发生符合职工医保支付范围的住院医疗费用，个人先负担5%，其余部分由统筹基金按有关规定支付。

⒊已办理异地居住就诊手续的参保人员回到北海市，在定点医疗机构或定点零售药店所发生符合职工医保支付范围的医疗费用，职工医疗保险基金按市内就诊规定支付。

（三）未按规定办理市外转诊或异地居住就诊手续的；或虽已办理手续但不在指定医疗机构就诊治疗的，原则上所发生的医疗费用不能从职工医疗保险基金中支付。

五、本办法自发布之日起实施，过去有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。